‘t Kockenest
3628 BN Kockengen
Achternaam: ____________________________________ Voornaam:_________________________
Roepnaam:
____________________________________ Geslacht: J / M
Geboorte datum:
___ - ___ - ____ Geboorte plaats: ____________________
Geboorteland: ___________________________________ Nationaliteit: ________________________
Geloofsovertuiging: _______________________________ Burgerservicenummer kind *:___________________
Adres: ___________________________________________________________________________
Postcode
en plaats: ________ ___________________
Bereikbaarheid
ouders:
Telefoon thuis: __________________________________e-mailadres: ________________________
Andere
nummers waarop u of een verzorger bereikbaar bent:
Naam: _________________________________________ bereikbaar via nummer: _______________
Naam: _________________________________________ bereikbaar via nummer _______________
Naam moeder: __________________________________ Beroep:____________________________
Opleiding:
__________________________________
Adres,
postcode en plaats (indien dit afwijkt van adres van het kind)
_________________________________________________________________________________
Naam vader: ____________________________________ Beroep:_____ ______________________
Opleiding:
_______________________________________
Adres,
postcode en plaats (indien dit afwijkt van adres van het kind)
_________________________________________________________________________________
Indien
uw kind een voogd heeft, graag naam voogd:
_______________________________________
Adres,
postcode en plaats (indien dit afwijkt van adres van het kind)
_________________________________________________________________________________
Gegevens
gezinssituatie:
Één
oudergezin : Nee / Ja Heeft uw kind
broer(s)/zus(sen): Nee / Ja: __ broer(s) / __ zus(sen)
Plaats
van het kind in het gezin: 1e, 2e, 3e, _____ kind
(plaats van uw kind graag omcirkelen)
Gegevens
vorige/huidige school (indien van toepassing):
Naam
van de school: ________________________________________________________________
Adres
en plaats van de school:
________________________________________________________
Laatste
groep: ________ Telefoonnummer van de
school: _________________________________
Wij
nemen altijd contact op met de huidige school van het kind. Heeft u hiertegen
bezwaar: Ja / Nee.
Indien
ja, graag reden vermelden:
______________________________________________________
Overige gegevens die
voor de school van belang zijn:
Naam huisarts __________________________________ Telefoon ___________________________
Naam tandarts __________________________________ Telefoon ___________________________
Waarmee
moet de school rekening houden in de omgang met uw kind (bijv. epilepsie, snel
bloedingen, koortsstuip gevoeligheid, medicijn gebruik e.d.)
_________________________________________________________________________________
Is
het kind onder behandeling van een medisch specialist? Ja / Nee
Indien
ja, welke? ___________________________________________________________________
Heeft
het kind ondersteuning van logopedist, fysiotherapeut, Altrecht of een andere
instantie?
Ja
/ Nee
Indien
ja, welke? ___________________________________________________________________
Welke
andere informatie vindt u nog van belang?
______________________________________________________________________________
Ondertekening:
Hierbij
verklaart de heer / mevrouw
___________________________________________________
dat
bovenstaande gegevens juist zijn.
Plaats _________________________________________ Datum: ____
- ____ - ______
Handtekening
ouder/verzorger:
|
|
* Wilt u een kopie van de kennisgeving van het sofi-nummer bijvoegen?
Dit is wettelijk verplicht.